第十二章外科感染
外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。
1混合感染； 特点：○
2局部表现明显，常遗留局部畸形和功能障碍； ○
3○常需手术治疗；
（一） 按病菌种类和病变性质归类：
非特异性感染：亦称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数。特点：“多菌一病”、“一菌多病”、各病症的临床表现的处理原则相似。 特异性感染：“一菌一病”、各病症的临床表现的处理原则各不同。 （2）按病程区分：
1急性：病程在3周以内的外科感染（多为非特异性感染）； ○
2○亚急性：病程在3周到2个月内的外科感染； 3○慢性：病程在2个月以上的外科感染； 临床表现
1. 局部症状 急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。（八个字，五
状态）；
2. 器官‐‐系统功能障碍
3. 全身状态 感染轻微科无全身症状，感染重时常感染中毒症状—发热、呼吸
心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现，甚至有休克和多功能障碍。
4. 特殊表现
第二节浅部组织的化脓性感染
一、 疖
疖：是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。好发于颈项、头面、背部毛囊于皮质丰富的部位。致病菌：金葡萄球菌。特征：形成一个脓栓。 疖病：不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复放生疖。 二、 痈
痈：指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可是由多个疖融合而成。致病菌：金葡萄球菌。中医称“疽”。 三、 丹毒
丹毒 ：是皮肤淋巴管网的急性炎症感然。致病菌：乙型溶血链球菌。 四、 破伤风
破伤风：是常和创伤相关的一种特异性感染。致病菌：破伤风菌。（是一种毒血征）
破伤风发病机制：破伤风杆菌痉挛毒素→脊髓前角和脑干的运动神经核→阻碍甘氨酸和氨基丁酸的释放→阻碍抑制性神经元的作用→运动神经失去正常的抑制性→横纹肌紧张收缩和阵发性痉挛。 临床表现：
1潜伏期：通常7天左右 ○
2前驱期：张口不便 ○
3○发作期:1○肌肉持续收缩:咬肌→面肌→颈项肌→腹背肌→四肢肌→呼吸肌（自上而下，自而周边）;声、光、震、触可使肌肉抽搐。两周后可缓解。
第十九章 颅内压增高
颅内压增高:是神经外科常见临床病理综合症,是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、闹水肿和颅内炎症等共有征象。 • 颅内压正常值
– 成人0.7～2.0kPa （ 70～200mmH2O）; – 儿童0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。
颅内压增高的原因 引起颅内压增高的原因可分为三大类： 1、
颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅腔内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。
2、 3、
颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症、颅底肿瘤等。 颅内压增高的后果
1. 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2. 脑移位和闹疝：
1小脑幕切迹疝或颞叶疝：幕上的脑组织，通过小脑幕切迹被挤向○幕下
2○枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内
3大脑镰疝或扣带回疝：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分○腔 3．脑水肿
4．库欣（Cushing）反应 生命体征变化“两慢一高”：呼吸慢、
脉搏减慢、血压升高。
临床表现
– 头痛 以早晨或晚间较重；
– 呕吐 当头痛剧烈时伴恶心和呕吐（喷射性呕吐）；呕吐后头痛减
轻；
– 视乳头水肿 这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视乳头
充血，边缘模糊不清，凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。 – 上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高 的“三主
征”
– 意识障碍及生命体征变化 疾病初期意识可出现嗜睡，反应迟钝。 – 其他症状、体征 头晕、猝倒头皮静脉怒张。
第二十章 颅脑损伤
一、 头皮血肿
头皮血肿 ：多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿（小血肿）、帽状腱膜下血肿（大血肿）和骨膜下血肿（中等血肿）三种. 血肿类型 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 临床特点 血肿体积小，位于头皮损伤，中心软，周围硬，无波动感 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨膜下血肿 骨骨折
二、 头皮裂伤（不是重点）
头皮裂伤：多因锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引1须检查起失学性休克。处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤。尚注意：○伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放2头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽24小时。 性脑损伤处理。○三、 头皮撕脱伤
头皮撕脱伤：多因发辫受机械力牵扯，使大块自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。 四、 凹陷性骨折
凹陷性骨折：见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球”凹陷样骨折。
颅底骨折处理：“三要”1）头要高位，头要偏向伤侧：2）要补液；3）要预防用抗生素。“三不要”1）不要堵塞、冲洗2）不要打喷嚏3）不要腰穿。 五、 脑震荡
1.脑震荡：表现为一过性的脑功能障碍，无器质性损伤，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构淆乱。
2.主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。
3.逆行遗忘：亦称近事遗忘，脑震荡病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至前一段时间内的情况。
4.临床症状：较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动
徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无异常发现。
第二十四章 颈部疾病
一、 甲状腺功能亢进的外科手术
甲状腺功能亢进（甲亢）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 1. 按引起甲亢的原因可分： 原发性 继发性 高功能腺瘤 2. 外科治疗指症为：
1○继发性甲亢或高功能腺瘤 2中度以上的原发性甲亢 ○
3腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型 ○甲亢
4抗甲状腺药物或 ○困难者
5○妊娠6个月有以上指症者 3．手术的主要并发症：
1) 术后呼吸困难和窒息
131I
治疗后复发者或坚持长期用药有
2) 喉返神经损伤 3) 喉上神经损伤 4) 甲状腺危象 5) 甲状旁腺的损伤
第二十五章 乳房疾病
1. 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的
7%---10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性肿瘤之首位。(不是重点)
2. 乳腺癌的病因不清，乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激
素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。（主要与雌激素有关）
3. 临床表现：无痛状肿块，侵犯症状：
酒窝征—Cooper韧带 乳头凹陷—乳管 桔皮征—淋巴管 固定（铠甲样）—胸壁 破溃——皮肤
1)
酒窝征：乳腺癌累及Coopeer韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，就是所谓的酒窝征。 2)
桔皮样：癌块继续增大，如皮下淋巴被癌细胞堵塞，引起淋巴回流
障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。
4. 治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，实体瘤以手术为主，其
他治疗为辅。手术治疗：
乳腺癌根治术：手术包括整个乳房、
胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
乳腺癌改良根治术
第二十六章 胸部损伤
（一） 肋骨骨折
1. 第4---7肋骨长而薄，最易折断。 2. 单处肋骨骨折：气胸、血胸
3. 多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反
常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸。
闭合伤-开放伤的特点和区别 • 闭合伤 Closed • 开放伤 Open —胸腔-外界交通非经胸壁 – 损伤机制复杂、诊断困难 – 多为挫伤、挫裂伤 – 损伤面广，合并伤多见 – 多有肋骨折 – 危害因素：钝伤所致水肿 – 伤情恢复较慢（天） – 多不需手术 —胸腔借胸壁通向外界 – 损伤机制清楚、诊断较易 – 多为组织器官裂伤 – 损伤面窄，合并伤较少 – 可无肋骨折 – 危害因素：裂伤所致出血 – 伤情进展快（小时） – 需手术者相对多 – 死亡早，失血性休克 – 死亡较晚，循环呼吸衰竭 （二） 气胸
气胸可以分为闭合性气胸＜开放性气胸＜张力性气胸三类（依次为严重程度）。
气胸分型和各型要点：
闭合性气体来源破口状态胸内压力肺部塌陷继发病生症状特点处理要点经肺漏气肺塌瘘闭漏气停止负压减弱部分塌陷气管偏移轻度或无胸穿抽气开放性经胸壁/肺瘘口持续开放气体自由交通负压消失完全萎缩纵隔摆动,残气对流呼吸困难,吸吮音堵抽引流,清创修补张力性经支气管/肺破口形成活瓣漏气只进不出负压逆转为正压完全压闭心肺受压,心跳骤停憋气胸胀,皮下气肿紧急减压,引流/手术 （三）、张力性气胸的处理：
1. 急救：转化为闭合性或开放性气胸
2. 常规：胸腔闭式引流+抗生素，长期；严重漏气者，剖胸探查。
第三十四章 腹外疝
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织联同腹壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。
1. 病因 腹壁强度降低和腹内压力增强是腹外疝发生的两个主要原因。 2. 病理解剖 典型的腹外疝（结构）由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。
疝囊是壁层腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和囊体。疝囊颈是疝囊比较
狭窄的部分，是疝环所在的部位，是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱去或缺损所在。
疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最多见，大网膜次之。 疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
3. 临床类型 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿型、绞窄性等类型。
易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。 难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引
起严重症状者，称难复性疝。
嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张
囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。
绞窄性疝：肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加
重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
4. 治疗
1婴儿可暂不手术。○2老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手1) 非手术治疗 ○术者等可用疝带疗法。
2) 手术治疗 手术基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。
第三十七章 胃十二指肠疾病
一、 急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现为：多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。剧痛→缓解→加重、休克 二、手术适应症：
急性穿孔 溃疡大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变或可疑恶变
三、胃十二指肠溃疡大出血的临床表现：取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便。
四、胃十二中肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现：腹痛和反复发作的呕吐，呕吐物含有大量宿食有酸臭味（特征性）。 五、胃十二指肠溃疡术后并发症： （一）术后早期并发症 1. 术后胃出血
2. 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘，吻合口破裂或瘘常在术后一周左右发生 3. 十二指肠残端破裂 4. 术后梗阻 5. 术后梗阻
（三） 远期并发症
1. 碱性反流性胃炎 2. 倾倒综合征
早期倾倒综合征，发生在进食后半小时内，病人出现心悸、心动
过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。
晚期倾倒综合征：在餐后2—4h出现头昏、苍白、出冷汗、脉细
弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合症。
3. 溃疡复发 4. 营养并发症 5. 残胃癌
第三十八章 小肠疾病
肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，就成为肠梗阻。 （一） 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类： 机械性 动力性
血运性
（二） 临床表现:四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”
痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等
第三十九章 阑尾疾病
急性单纯性
临床病理分型： 急性化脓性 坏疽性及穿孔性
急性单纯性阑尾周围脓肿
(一)临床诊断：
右下腹固定压痛 腹膜刺激征
腹 痛 ☞典型的转移性腹痛
症状
胃肠道 ☞ 恶心 呕吐 全身症状 ☞发热
体征
右下腹包块
（二）手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。
第六十一章 骨折概论
（一）、骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。 （二）、 创伤性骨折：（主要在前三个） 1．直接暴力 2．间接暴力 3.牵拉暴力 4.积累性劳损 5.病理性骨折
（三）、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类
1．闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 2．开放性骨折(open fracture) 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。(耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折折致直肠破裂均属开放性骨折) (四)根据骨折端稳定程度分：
1．稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨
折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。
2．不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺
旋形骨折、粉碎性骨折等。
（五）、临床表现 (一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身) • 全身表现 休克、发热
• 局部表现 1.骨折一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍
• 骨折的特有体征1)畸形;2)异常活动;3)骨擦音或骨擦感;4）纵向叩击痛是
骨折的有力依据。
（六）、骨折愈合过程 骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和生物学的变化，可将其分为三个阶段： 1．血肿机化演进期
2．原始骨痂形成期 1）软骨化骨：腔内和环状 2) 骨膜化骨：内、外骨痂 3．骨痂改造塑型期 （七）骨折临床愈合标准 • 局部无压痛及纵向叩击痛； • 局部无异常活动；
• X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；
• 拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢
不扶拐能在平地连续步行3分钟，不少于30步： • 连续观察2周骨折处不变形。
（八）、治疗骨折有三大原则:即复位、固定（内固定、外固定）能锻炼。
