河南总队医院营养测评报告单
科别 床号 ID号 住 院 号 姓名 性别 出生日期|_|_|_|_|/|_|_|/|_|_| 入院诊断
营养体格检查及评价 项 目 身高(cm) 体重(kg) 三头肌皮褶厚度 (mm) 上臂围(cm) 腰围(cm) 臀围(cm) 腰/臀比 体脂百分比(%) 体质指数(kg/m2) 基础代谢(kcal)
测量值 评 价 —— □瘦弱 □正常 □超重 □偏低 □正常 □偏高 □偏低 □正常 □偏高 □偏低 □正常 □偏高 —— □偏低 □正常 □偏高 □偏低 □正常 □偏高 □瘦弱 □正常 □超重 —— —— 参考值 身高(cm)－105 男8.3； 女15.3 男27.5；女25.8 男＜85； 女＜80 —— 男＜0.9；女＜0.8 男10～20；女20～30 18.5～23.9 —— |_|_|_| |_|_|_| |_|_|.|_| |_|_|.|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|.|_| |_|_|.|_| |_|_|.|_| |_|_|_|_| 营养相关临床指标（近期） 项 目 血红蛋白（g/L） 总蛋白（g/L） 白蛋白（g/L） 白球比 血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） 测量值 项 目 总胆固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 谷丙转氨酶（U/L） 谷草转氨酶（U/L） 测量值 项 目 肌酐（umol/L） 尿酸（umol/L） 钾（mmol/L） 钠（mmol/L） 氯（mmol/L） 钙（mmol/L） 测量值 （以上指标摘临床病历，供营养评估参考。）
营养评估结果 1．营养筛查：□高危 □低危 ( 分) 2．营养诊断：□能量营养不良 □蛋白质营养不良 □混合型营养不良 □电解质紊乱 □代谢紊乱 3．营养能力：①经口摄食：□正常□受限□丧失 ②消化吸收：□正常□轻度紊乱□严重紊乱 ③食 欲：□正常□受限□丧失 ④营养代谢：□正常□轻度紊乱□严重紊乱 小结：该患者属于□重点营养干预／□一般营养干预对象。体格检查：BMI， kg/m2，TSF mm； 既往饮食史：□均衡 □一般 □不足；有营养不良的风险；建议进行序贯营养治疗，加强营养监测。 报告科室：营养科 营养师签名： 报告日期： 年 月 日
